Opnameformulier

1. ALGEMEEN

Naam *

Adres *

Postcode en plaats *

Telefoonnummer *

Email *

2. WONING

Woningtype

Is er voor de woning een EP-certificaat aanwezig?

Indien er een EP-certificaat aanwezig is, zijn er dan na het afgeven van het certificaat nog aanpassingen van installatietechnische of bouwkundige aard geweest?

Selecteer de periode waarin het bouwjaar van uw woning valt

Is uw woning voorzien van dubbele beglazing of voorzetramen?

Indien deel van de ramen, omschrijf hieronder welk deel *

Is uw woning voorzien van spouwisolatie?

Indien deel van de gevel, omschrijf hieronder welk deel *

Is uw woning voorzien van dakisolatie?

Indien deel van het dak, omschrijf hieronder welk deel *

Is de zoldervloer voorzien van isolatie?

In welk jaar hebt u uw verwarmingsketel aangeschaft? *

3. ENERGIEGEBRUIK

Vul het gasverbruik van uw woning over het afgelopen jaar of het jaar daarvoor in (U kunt het gasverbruik vinden op de afrekening van uw energiebedrijf)

Gasverbruik *

Van *

Tot *

Is uw woning gedurende het afgelopen stookseizoen meer dan drie weken aaneengesloten onbewoond geweest?

Indien ja, omschrijf periode(n) wanneer onbewoond *

Is uw woning gedurende het opgegeven stookseizoen ingrijpend gewijzigd?

Indien ja, omschrijf periode(n) wanneer onbewoond (copy) *

GDPR overeenkomst *

Ik ga akkoord met het opslaan van de ingevoerde gegevens.

Contact

Adres

Zakelijk

Algemeen